令和　　年　　月　　日
茨城町教育委員会教育長　宛　

（申請者）住所　
団体名　
代表者氏名　　
電話番号　
担当者氏名（代表者以外の場合）

印刷物等配布申請書

印刷物について、保護者・児童生徒（園児）に配布したく以下のとおり申請いたします。
1.	配布物名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　     　　　　
2.	配布の目的　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　     　　　　
3.	配布物の形状　 ☐チラシ　　☐冊子　　☐ポスター
　　　　　　　 ☐その他　　　　　　　　　　　　　　　　  　　　　       　　　
４.配布希望先（以下にチェックを入れてください）
☐全小中学校   ☐全公立幼稚園
☐長岡小学校　　　☐大戸小学校　　　☐青葉小学校　　　☐葵小学校
☐明光中学校　　　☐青葉中学校
☐長岡幼稚園　　　☐大戸幼稚園
５.配布対象学年（以下にチェックを入れてください）
☐全学年       ☐全年齢（幼稚園）
☐小１　　  ☐小２　　 ☐小３　　 ☐小４　　 ☐小５　　 ☐小６
☐中１　　  ☐中２　　 ☐中３
☐年少児    ☐年中児   ☐年長児
注意事項
・配布する文書のサンプルを申請の際に1部ご提出ください。
・配布の可否の連絡までは1週間程度要します。時間に余裕をもって申請願います。
・学校長あてに、配布依頼文書（任意様式）を1部添付してください。
・学校が配布しやすいよう学年別等に仕分けをお願いいたします。印刷物の配布は教育委員会へ持参または学校へ配送となります。
・申請先　gakkou@town.ibaraki.lg.jp　または　学校教育課窓口まで
・お問い合わせ先　　〒311-3132
　　　　　　　　　　東茨城郡茨城町駒場450番地
　　　　　　　　　　茨城町教育委員会　学校教育課　総務グループ　TEL：029-240-7121