様式第3号(第9条関係)

年　　月　　日

茨城町長　あて

申請者　住所(所在地)　　　　　　　　　
団体等名　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(代表者氏名)　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　(　　　)　　　　　　　　

大会出場補助金事業実績報告書

　　　　　年　　月　　日付第　　号をもって交付決定を受けた標記の補助金に係る事業実績について，茨城町スポーツ大会出場補助金交付要綱第9条の規定により，下記のとおり関係書類を添えて報告します。

記

1　補助金　　　　　　　金　　　　　　　　　　円

2　大会名

3　大会開催日　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで

4　大会場所

5　大会結果