様式第1号(第4条関係)

介護保険住宅改修費等受領委任払い取扱事業者登録申請書
								
　　　年　　　月　　　日　
茨城町長宛
届出者　　所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　
事業者名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　介護保険住宅改修費等受領委任払い取扱事業者の登録を受けたいので，次のとおり関係書類を添えて届け出ます。
営業の形態	法人　・　個人	　	
事業所所在地	(〒　　　－　　　　)	
事業所名称	フリガナ	
	　	
電話番号	　	FAX番号	　	
登録を受けようとする
サービスの種類	住宅改修	　	
	(介護予防)特定福祉用具販売	　	
振込口座	　　　　銀行
　　　　信用金庫
　　　　信用組合
　　　　農業協同組合	　　　　本店
　　　　支店
　　　　出張所	
	金融機関コード	
	（4桁）	（3桁）	
	種　　目	普通・当座	
	口座番号（7桁）	　	
	
口座名義	フリガナ

	
介護保険事業所番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
＊(介護予防)特定福祉用具販売の登録を行う場合は介護保険事業者番号を記載願います。