様式第1号(第5条関係)
(表)
木造住宅耐震診断申込書兼町税納付状況調査・確認同意書

年　　月　　日

茨城町長　宛

住所　　　　　　　　　　　
申込者　ふりがな　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

　茨城町木造住宅耐震診断士派遣事業実施要綱第5条第1項の規定により，耐震診断を受けたいので，下記のとおり申し込みます
記
1　派遣対象木造住宅
建築物	1　建築物の所在地	　茨城町大字	
	2　建築確認年月日及び番号	年　　月　　日　・　　　　　第　　　　号　	
	3　建築年次	　　　　　　　年	
	4　階数及び延べ床面積	階建て　　・　　　　　　　平方メートル　　	
申込者と建築物の関係	　　所有者　・　共有者の代表　(いずれかに○)	
備考	　	
　茨城町木造住宅耐震診断士派遣事業に基づく耐震断士の派遣決定審査に当たり，町税(町民税，固定資産税，軽自動車税及び国民健康保険税等)の滞納はありませんので，納付状況を調査・確認することについて同意します。
年　　月　　日　
茨城町長　　　　　　　　　　宛
申込者　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
(注)1　2欄は，建築確認通知書がある場合に記入してください。
　　2　増築等をしている場合は，2欄及び3欄に当初の建築確認年月日及び番号並びに建築年次を記入し，増築等の建築確認年月日及び番号並びに建築年次は，備考欄に記入してください。
　　3　建築確認通知書がある場合は，一緒に持参してください。

(裏)

　案内図