様式第１号（第７条関係）

木造住宅耐震改修補助金交付申請書
年　　月　　日
茨城町長　宛
申請者　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　茨城町木造住宅耐震改修補助金交付要綱第７条の規定により，補助金の交付を受けたいので，下記のとおり関係書類を添えて申請します。
記
補助対象事業名		
住宅の概要	所在地	茨城町	
	建築時期	　　　年　　月　　日	
	建築確認	　　　年　　月　　日　　　　第　　　号	
	建築規模	階数　地上　　階　
延べ床面積　　　㎡（住宅以外の部分　　㎡）	
	建築の構法		
　耐震診断による上部構造評点		
耐震診断を行った者	住所
氏名及び名称
診断士番号	
耐震改修設計又は耐震改修工事を行う者	住所
氏名及び名称
登録番号又は建設業の許可番号	
事業の予定期間	　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
見積金額	　　　　　　　　　　　円	
交付申請額	　　　　　　　　　　　円	
茨城町木造住宅耐震改修補助金交付申請に当たり，町税等の納付状況を調査・確認することについて同意します。
申請者氏名　　　　　　　　　　　	
※添付書類
　（１）付近見取り図
　（２）耐震診断結果報告書の写し
　（３）見積書の写し
　（４）登記事項証明書
　（５）建築確認通知書の写しその他の建築確認を受けたことが分かる書類
　（６）耐震改修工事にあっては，耐震改修工事設計書（設計者名及び耐震改修工事後の上部構造評点が分かるもの）及び耐震改修工事詳細図
　（７）その他町長が必要と認める書類