様式第４号（第８条関係）

誓約書兼同意書

年　　月　　日

　次の各号に定められた誓約事項及び同意事項について誓約・同意します。なお，このことに反する事実が判明したことにより補助金の交付の決定が取り消された場合には，交付された補助金を定められた期間内に全額返還することについて同意します。

１　誓約事項
（１）	補助事業に係る危険ブロック塀等が販売を目的とする土地に存するものでないこと。
（２）	建築基準法（昭和２５年法律第２０１号）第９条第１項又は第７項の規定による命令の対象となっていないこと。
（３）	既に補助金の交付対象となった危険ブロック塀等が存していた敷地内に存するものでないこと。
（４）	ブロック塀等が道路改良その他の公共事業の補償の対象ではないこと。
（５）	茨城町暴力団排除条例（平成２４年茨城町条例第１号）第２条第１号又は同条第３号に規定する暴力団及び暴力団員等のいずれにも該当しないこと。

２　同意事項
（１）本申請書及び添付書類の申請内容に事実と相違がないこと。
（２）町が町税等の納付状況を調査・確認すること。

住所又は所在地 　　　　　　　　　　　 　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者の氏名