様式第３号（第８条関係）
年　　月　　日

茨城町長　宛

 住所又は所在地 　　　　　　　　　　　 　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者の氏名               　　　　　       
連絡先                                      

危険ブロック塀等撤去補助金交付申請書

危険ブロック塀等撤去補助金の交付を受けたいので，茨城町危険ブロック塀等撤去補助金交付要綱第８条第１項の規定により下記のとおり申請します。

記

１　補助金交付申請額　　　　　　　　　　　　　　 円

２　補助事業の内容
危険ブロック
塀等の所在地	茨城町大字	
危険ブロック塀等の概要	構造	□　補強コンクリートブロック造
□　組積造（石造，れんが造等）	
	道路面からの高さ	ｍ　	
	撤去を行うブロック塀等の総延長	ｍ　	
	うち危険ブロック塀等の延長	ｍ　	
補助事業を
施工する者	住所又は所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
□　建設業許可　　　　□大臣□知事（　　）　　　号
□　解体工事業登録　　　　知事　　　　　　　　　号	
補助事業の予定期間	年　　月　　日から　　　 年　　月　　日まで	
総工事費用(危険ブロック塀等の撤去に要する費用を含む。)	円	
危険ブロック塀等の撤去に要する費用	円	
添付書類（裏面）

３　添付書類
（１）補助事業に要する費用の見積書の写し（内訳明細及び施工業者等の押印があるもの）
（２）誓約書兼同意書（様式第４号）
（３）危険ブロック塀等が存する土地の登記事項証明書
（４）申請に係る危険ブロック塀等が共有物である場合にあっては，当該申請に関する他の共有者の同意書
（５）その他町長が必要と認める書類