様式第１号（第７条関係）
　　年　　月　　日

茨城町長　宛

 住所又は所在地 　　　　　　　　　　　 　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者の氏名               　　　　　       
連絡先                                      

危険ブロック塀等撤去補助金交付事前調査申請書

危険ブロック塀等撤去補助金の事前調査を申請したいので，茨城町危険ブロック塀等撤去補助金交付要綱第７条第１項の規定により下記のとおり申請します。

記

１　危険ブロック塀等の概要
危険ブロック塀等の所在地	茨城町大字	
危険ブロック塀等の概要	構造	□　補強コンクリートブロック造
□　組積造（石造，れんが造等）	
	道路面からの高さ	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ｍ	
	撤去を行うブロック塀等の総延長	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ｍ	
工事着手
予定日	　　　　　年　　月　　日	
備考

２　添付書類
(1) 付近見取り図（敷地案内図）
(2) 配置図（敷地内において危険ブロック塀等の位置を示したもの）
(3) 現況写真（対象となるブロック塀等の全景及び危険個所のカラー写真）
(4) その他町長が必要と認める書類