様式第19号(第17条関係)
少量危険物タンク等検査申出書
年　　月　　日
　茨城町消防長　宛
申請者　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　	
設置者	住所	電話　　　　　　	
	氏名	　	
設置場所	　	
タンク構造	形状	　	
	寸法	mm	容量	L	
	材質記号及び板厚	　	
最大常用圧力	　	
検査の種類及び検査希望年月日	　	
タンクの製造者及び製造年月日	　	
その他必要事項	　	
※受付欄	※経過欄	※手数料欄	
　	検査年月日
検査番号	　	
　備考　1　法人にあっては，その名称，代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　　2　申請書には，タンクの構造明細図書を2部添付すること。
　　　　3　※印の欄は，記入しないこと。