様式第16号(第15条関係)
少量危険物
指定可燃物	貯蔵
取扱い	届出書	
　

年　　月　　日　
茨城町消防長　宛
届出者　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　)　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
	
貯蔵又は取扱いの場所	所在地	　	
	名称	　	
類，品名及び　最大数量	類	品名	最大貯蔵数量	1日最大　取扱数量	
	　	　	　	　	
貯蔵又は取扱方法の概要	　	
貯蔵又は取扱場所の位置，構造及び設備の概要	　	
消防用設備等又は特殊消防用設備等の概要	　	
貯蔵又は取扱いの開始予定期日又は期間	　	
その他必要な事項	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
備考　1　法人にあっては，その名称，代表者氏名，主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　2　※印の欄には，記入しないこと。
　　　3　貯蔵又は取扱いの場所の見取り図を添付すること。