様式第8号(第13条関係)
ネオン管灯設備設置届出書
年　　月　　日
　茨城町消防長　宛
届出者　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　(電話　　　)
氏名　　　　　　　　　　　　　	
防火対象物	所在地	(電話　　　)	
	名称	　	用途	　	
届出設備	設備容量	　	
	着工(予定)年月日	　	竣工(予定)年月日	　	
	設備の概要	　	
工事施工者	住所	(電話　　　)	
	氏名	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　

	　	
　備考
　　1　法人にあっては，その名称，代表者氏名，主たる事務所の所在地を記入すること。
　　2　届出設備の概要欄に書き込めない事項は，別紙に記載して添付すること。
　　3　※印の欄は，記入しないこと。
　　4　当該設備の設計図書を添付すること。