様式第１号（第５条関係）

　　　年　　月　　日

茨城町長　宛

住　所　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　　　　　　

犬の不妊・去勢手術補助金交付申請書

　茨城町犬の不妊・去勢手術補助金交付要綱第５条の規定により、下記のとおり補助金の交付を申請します。

記

手術の種類	不　　妊　　　・　　　去　　勢	
補助金申請額	　　　　　　　　　　　　　　円	
犬種		性別	オス　　・　　メス	
生年月日		体格		
毛色		名前		
登録番号		注射済票番号		
私及び私の世帯全員の町税（町県民税・固定資産税・軽自動車税・国民健康保険税等）や各種使用料（上下水道料・農業集落排水使用料等）の滞納はありませんので、納付状況等について町長が確認することに同意します。
世帯員氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
世帯員氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
世帯員氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
世帯員氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
※同意した場合、要綱第５条に規定する納税証明書の提出は必要ありません。