様式第１号（第４条関係）
　許可・不許可第　　号
年　　月　　日
茨城町長　宛

団体名（職業）
代表者住所
代表者氏名
電話番号

茨城町駒場庁舎施設使用許可願兼許可・不許可書

　茨城町駒場庁舎施設の目的外使用許可に関する規則とその他規定を遵守しますから，次のとおり使用を許可してくださるようお願いします。
使用日時	　　年　　　月　　　日
　　年　　　月　　　日	自　 時　 分　至　 時　 分
自 　時　 分　至　 時　 分	
使用目的（会議名）		
使用する室名		
使用する設備器具等		
使用人数（見込み）	　　　　　　　　人	
使用料	　　　　　円	通常 減額 免除	金額	　　　　　円	
その他参考となるべき事項		
※以下は記入しないでください。

上記のとおり，使用を（　許可　・　不許可　）とします。
　　　　　年　　　月　　　日
茨城町長　　　　　　　　㊞

※注意事項　
　・使用者は使用の開始に当たっては，この許可書を施設の係員に提示してください。
　・この許可書は他の者に譲渡し，又は交換しないでください。
　・事業運営上特別な必要が生じた場合には，使用の許可を受けた場合であっても，使用の許可の取り消しや使用日の変更を求める場合があります。