様式第２号（第１３条関係）

　年　　月　　日

使用料減免申請書

茨城町教育委員会教育長　宛

団体名
代表者住所
代表者氏名
電話番号

下記のとおり減免申請をいたします。

記

使用目的	

	
使用人数	　　　　　　　　人	
使用日時
　　　	　　年　　月　　日
午前後　　　時から　　午前後　　　　　時まで
　　年　　月　　日
午前後　　　時から　　午前後　　　　　時まで	
使用する室名		
減額，または免除申請をする理由