様式第１号（第７条関係）
　許可・不許可第　　号
年　　月　　日
茨城町立中央公民館長　宛

団体名（職業）
代表者住所
代表者氏名
電話番号

茨城町立中央公民館使用許可願兼許可・不許可書

　茨城町立公民館設置，管理等に関する条例とその他規定を遵守しますから，次のとおり使用を許可してくださるようお願いします。
使用日時	　　年　　　月　　　日
　　年　　　月　　　日	自　 時　 分　至　 時　 分
自 　時　 分　至　 時　 分	
使用目的（会議名）		
使用する室名		
使用する設備器具等		
使用人数（見込み）	　　　　　　　　人	
使用料	　　　　　円	通常 減額 免除	金額	　　　　　円	
その他参考となるべき事項		
※以下は記入しないでください。

上記のとおり，使用を（　許可　・　不許可　）とします。
　　　　　年　　　月　　　日
茨城町立中央公民館長　　㊞

※注意事項　
　・使用者は使用の開始に当たっては，この許可書を公民館係員に提示してください。
　・この許可書はみだりに他の者に譲渡し，又は交換しないでください。
　・事業運営上特別な必要が生じた場合には，使用の許可を受けた場合であっても，使用の中止や使用日の変更を求める場合があります。