様式第３号（第５条，第２１条関係）
決　　裁	
課　長	課 長 補 佐	係　長	係　員	
				
介護保険被保険者証等再交付申請書

　茨城町長　　宛

次のとおり申請します。
　	申請年月日	年　　月　　日	
申請者氏名	　　　　　　　　　　　　	本人との関係	　	
申請者住所	〒

電話番号　　　(　　　)　　　　	
※申請者が被保険者本人の場合，申請者住所・電話番号は記載不要
被 保 険 者	フリガナ	　	被保険者番号											
	被保険者氏名													
			個人番号													
	生年月日	年　　月　　日	性別	男・女	
	住所	〒

電話番号　　　(　　　)　　　　	

再交付する証明書	　1　被保険者証　　　　　　　　　4　負担割合証
　2　資格者証　　　　　　　　　　5　負担限度額認定証
　3　受給資格証明書	
申請の理由	1　紛失・焼失　2　破損・汚損　3　その他(　　　　)	
　＊　2号被保険者(40歳から64歳までの医療保険加入者)のみ記入
医療保険者名	　	医療保険被保険者証記号番号	　	

交付方法	交付年月日	署名	
窓口 ・ 郵送	　　　　年　　月　　日