様式第4号(第9条関係)
建設工事変更請負契約書
　　工事名
　　工事場所
　　発注者　　　　　　　　と受注者　　　　　　とが　　年　　月　　日に締結した請負契約の一部を次のとおり変更する。
　1　変更工期	年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで	日間	延長
短縮	
　2　請負代金変更額　　　　　　　　　　　　　　　　　　 円　増　減
　　　　うち取引に係る消費税及び地方消費税の額　　　　　円　増　減
　3　請負代金変更額に対する契約保証金変更額　　　　　　 円　増　減
　4　変更設計図書　　　　　別冊のとおり
　5　その他の変更事項　　　別冊のとおり
　　　この契約を証するため本書　通を作成し，発注者及び受注者が記名押印の上，各1通を保有する。

　　　　　　年　　月　　日

発注者　　住所　茨城町大字小提1080番地
氏名　茨城町長　　　　　　印

受注者　　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印

　注1　「延長
短縮」	及び「増減」については，不用のものを消すこと。	
　　2　建設工事が，建設工事に係る資材の再資源化等に関する法律(平成12年法律第104号)第9条第1項に規定する対象建設工事である場合は，
　　　「4　変更設計図書　　　　　別冊のとおり
　　　　5　その他の変更事項　　　別冊のとおり」	とあるのは，	

　　　「4　解体工事に要する費用等に係る変更事項
　　　　5　変更設計図書　　　　　別冊のとおり
　　　　6　その他の変更事項　　　別冊のとおり　」	とすること。	
　　3　電磁的方法により契約を締結する場合は，「本書　通を作成し，発注者及び受注者が記名押印の上，各１通」とあるのは，「電磁的記録を作成し，発注者及び受注者が合意の後，電子署名及び認証業務に関する法律（平成12年法律第102号）第２条第１項に規定する電子署名を行い，それぞれ当該電磁的記録」とすること。