様式第12号(第9条関係)

屋外広告物設置者名称等変更届出書
年　　月　　日　　
　茨城町長　あて

届出者住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　(　　)　　　　　

　茨城県屋外広告物条例第22条第4項の規定に基づき，届け出ます。	
許可	年月日
　　　　・　　・	番号
指令第　　　号	
変更後の住所又は氏名	設置者	住所
電話番号
　　　(　　)	氏名	
	管理者	住所
電話番号
　　　(　　)	氏名	
		屋外広告業の登録等	・　　・　第　　　　号	
変更理由	
※
決裁	決裁権者	回議	担当者	
注　1　この様式中，該当する文字を○で囲んでください。
　　2　※印の欄は，申請者において記入しないでください。