様式第6号(第5条関係)
屋外広告物変更(改造)許可申請書
年　　月　　日
　茨城町長　あて
申請者　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
電話番号　　　(　　)　　　
　茨城県屋外広告物条例第10条第1項の規定による許可を受けたいので，申請します。	
変更(改造)物件	種類	数量	変更(改造)年月日
・　　・	
	内容	
	理由	
	表示期間　　　　・　　・　　～　　・　　・	
現許可	年月日
・　　　　　・	番号
　　指令第　　　　号	
※
許可	年月日
・　　　　　・	番号
　　指令第　　　　号	
※
　決裁	決裁権者	回議	担当者	
　注意1　この様式中，該当する文字を〇で囲んでください。
　　　2　※の欄は，申請者において記入しないでください。