様式第8号(第7条関係)
屋外広告物除却届出書
年　　月　　日
　茨城町長　あて
届出者　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
電話番号　　　(　　)　　　
　茨城県屋外広告物条例第16条第2項の規定に基づき，届け出ます。	
除却物件	種類	数量	場所	
	許可年月日
・　　　　・		
	許可番号
指令第　　　　　号	除却命令年月日
・　　　　・	
	理由(□の中にレ印)
　　　□条例第14条　　　　　　　□条例第16条第1項	
※
検査	年月日
　　　　・　　　　・	担当者職氏名印
印	
	結果	
※
決裁	決裁権者	回議	担当者	
　注意1　この様式中，該当する文字を〇で囲んでください。
　　　2　※の欄は，申請者において記入しないでください。