様式第3号(第4条関係)
屋外広告物更新許可申請書
年　　月　　日
　茨城町長　あて
申請者　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
電話番号　　　(　　)　　　
　茨城県屋外広告物条例第9条の2第1項の規定による許可を受けたいので，申請します。	
更新申請	種類	数量	期間
・　・　～　・　・	
	理由	
前許可	期間
・　・　～　・　・	年月日
・　　・	番号
　指令第　　号	
※手数料
円	※許可年月日
・　　　・	※許可番号
　指令第　　号	
※
　決裁	決裁権者	回議	担当者	
　注意　1　この様式中，該当する文字を〇で囲んでください。
　　　　2　※の欄は，申請者において記入しないでください。