様式第1号(第3条関係)
(表)
屋外広告物許可申請書　　　　	※	
年　　月　　日
　茨城町長　あて
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　(　　)　　　　　　　
　茨城県屋外広告物条例第6条の規定による許可を受けたいので，申請します。	
工事施工者	住所
氏名
　電話番号　　　　(　　　)	
	屋外広告業の登録	　　　・　　　・　　　　第　　　　　号	
管理者	住所
氏名
　電話番号　　　　(　　　)	
	屋外広告業の登録等	　　　・　　　・　　　　第　　　　　号	
表示物件	種類	　	数量	　	表示場所	(用途地域名　　　)	
	表示期間	・　　　・　　　～　　　・　　　・			
	照明の種類
光源の点滅	　			
	材料塗装	　	色彩	　	
	位置	広告物相互間の距離　　　　　　　　　　　　　　　　　　　メートル
道路・鉄道の敷地境界からの距離(路線名　　　)から　　　　メートル
信号機からの距離　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　メートル
道路標識からの距離　　　　　　　　　　　　　　　　　　　メートル	
	規格	高さ	縦	横	面数	合計面積	数量	
		メートル	メートル	メートル	　	平方メートル	　	
地域区分	　　禁止地域(第　　種禁止地域)	許可地域(第　　種許可地域)	
既設の広告物	数量	合計表示総面積(表示総面積の合計)　　平方メートル	
建築基準法による工作物確認	要・不要	確認済・申請中	道路法による占用許可	要・不要	許可済・申請中	その他法令による許可等	要・不要	法令名
〔　　　　〕	許可等
済・
申請中	
添付書類
　　設置場所の見取図，仕様書，意匠図，構造図，他法令による許可書の写し(　　)，設置場所の写真，模写図，建築物との位置関係等を明らかにした図面(建築物利用広告の場合)，既に設置している近隣店舗等案内広告の設置場所を示した図面(近隣店舗等案内広告の場合)	
※手数料	※算出基礎	
※決裁	決裁権者	回議	担当者	
注意1　この様式中，該当する文字を○で囲んでください。
　　2　※の欄は，申請者において記入しないでください。
　　3　野立広告物，アーチ，広告幕，照明広告，電光ニュース及び近隣店舗等案内広告については，設置場所ごとに申請してください。
　　4　色彩の欄は，色彩が許可基準となる場合に表示面積の4分の1を超えて使用する色彩のマンセル値を記入してください。	

(裏)

※

許可整理	
許可期限	許可年月日	指令番号	条件	
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