様式第1号(第2条関係)
　　　　　令和　　年　　月　　日
茨城町長　宛
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　 　　 　　　　　
担当者　　　　　　　　　　　　　　
 電話　　 　(　　　)　     　　　

法定外公共物占用等許可申請書

　法定外公共物の占用等をしたいので，茨城町法定外公共物管理条例第5条第1項の規定により，次のとおり申請します。

占用等の種別	(1)　条例第5条第1号該当　　(4)　条例第5条第4号該当
(2)　条例第5条第2号該当　　(5)　条例第5条第5号該当
(3)　条例第5条第3号該当	
種類及び所在地	種類	道路　・　水路	所在地	茨城町　　　　　　　　　　地先	
占用等の目的	　	
占用等の期間	　令和　 　年　 　月　 　日から  令和　　 年　 　月　 　日まで	
面積又は数量	　	
工作物，物件又は施設の種類	　	
採取する産出物の種類及び数量	種類	　	数量	　	
添付書類	(1)　位置図(縮尺5万分の1以上のもの)及び付近の見取図
(2)　不動産登記法(平成16年法律第123号)第14条に規定する地図又はこれに準ずる図面の写し
(3)　実測平面図
(4)　求積図及び面積計算書
(5)　現況の写真
(6)　工作物，物件又は施設を新築し，又は改築する場合にあっては，設計図及びその実施方法を示した書類
(7)　占用等について他の法令の規定による許可，認可その他の処分を受けることを必要とする場合は，その処分を受けていることを示す書面
(8)　その他(町長が必要と認めるもの)