様式第十一（第三十五条関係）

指定給水装置工事事業者	廃止
休止
再開	届出書	
　　茨城町長　　殿
　　年　　月　　日
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　

水道法第25条の7の規定に基づき、給水装置工事の事業の	廃止
休止
再開	の届出をします。	

フリガナ
氏名又は名称	　	
住所	　	
フリガナ
代表者の氏名	　	
(廃止･休止･再開)の年月日	　	
(廃止･休止･再開)の理由	　	
(備考)　この用紙の大きさは、A列4番とすること。