様式第5号(第4条関係)
屋外広告物安全点検報告書
年　　月　　日

　　茨城町長　　殿

　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　(　　　)　　　　　

法人にあつては主たる事業所の所在　　
地，商号又は名称及び代表者の氏名　　
屋外広告物の点検結果を下記のとおり報告します。
広告物等の種類	屋上看板 ・ 壁面看板 ・ 突出看板 ・ 建植看板 ・ その他	
表示又は設置の場所	　 茨城町	
表示又は設置の年月日	　　　　　年　　月　　日	点検年月日	　　　　年　　月　　日	
点検者
(管理者)	氏　名		
	住　所		
	電話番号		
	資格名称		
点検
箇所	点　　検　　項　　目	異常の
有  無	改善の概要	
基礎部・
上部構造	１　上部構造全体の傾斜又はぐらつき	有	無		
	２　基礎のクラック，支柱と根巻きとの隙間又は支柱ぐらつき	有	無		
	３　鉄骨のさび発生又は塗装の老朽化	有	無		
支持部	１　鉄骨接合部(溶接部，プレート)の腐食，変形又は隙間	有	無		
	２　鉄骨接合部(ボルト・ナット・ビス)のゆるみ又は欠落	有	無		
取付部	１　アンカーボルト，取付部プレートの腐食又は変形	有	無		
	２　溶接部の劣化，コーキングの劣化等	有	無		
	３　取付対象部(柱，壁，スラブ)又は取付部周辺の異常	有	無		
広告板	１　表示面板，切り文字等の腐食，破損，変形又はビス等の欠落	有	無		
	２　側板，表示面板押さえの腐食，破損，ねじれ，変形又は欠損	有	無		
	３　広告板底部の腐食又は水抜き孔のつまり	有	無		
照明装置	１　照明装置の不点灯又は不発光	有	無		
	２　照明装置の取付部の破損，変形，さび又は漏水	有	無		
	３　周辺機器の劣化又は破損	有	無		
その他	１　付属部材(装飾，振れ止め棒，鳥よけ，その他付属品)の
腐食又は破損	有	無		
	２　避雷針の腐食又は損傷	有	無		
	３　その他点検した事項(　　　　　　　　　　　　　　　)	有	無		
　備考
　　広告物等の種類により，該当する点検箇所又は点検項目がない場合には，「改善の概要」に斜線を引いてください。