様式第5号（第8条関係）
　　年　　月　　日　

茨城町生涯学習町民講師利用申請書

茨城町教育委員会　宛
団体名　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり茨城町生涯学習町民講師の利用を申請します。

利用内容	

	
参加予定人数	合計　　　　　　人	
対象者		
実施予定場所
（所在地）		
実施希望日時	第１希望	年　　月　　日
午前 ・ 午後　　時　　分から　　時　　分まで	
	第２希望	年　　月　　日
午前 ・ 午後　　時　　分から　　時　　分まで	
希望講師名	第１希望		
	第２希望		
備考