様式第1号（第3条，第5条関係）
　　年　　月　　日

茨城町生涯学習町民講師登録・変更申請書

茨城町教育委員会　宛
　次のとおり，茨城町生涯学習町民講師登録・変更申請を行います。

	登録番号		登録年月日	　　　　年　　　月　　　日	
申請者	個人	ふりがな		生年月日	年　　月　　日	
		氏名	　　　　　　　　　　　　　㊞			
	団体	ふりがな		ふりがな		
		団体名		代表者名	　　　　　　㊞	
住所	〒　　　
	
連絡先	電話		携帯電話		
	ＦＡＸ		Ｅメール		
指導分野
（✓をつけてください。複数可）	☐教養　　　　☐趣味　　　　☐スポーツ・レクリエーション
☐家庭教育・家庭生活　　　　☐その他（　　　　　　　　　）	
指導内容	具体的にお書きください。
	
主な活動歴，
資格・免許等	

（資格・免許証等の写しを添付してください。）	
指導対象者
（✓をつけてください。複数可）	レベル	年代等	人数	
	☐限定なし
☐初級者
☐中級者
☐上級者	☐限定なし　　　　☐乳幼児
☐児童・生徒　　　☐保護者
☐成人　　　　　　☐高齢者
☐その他（　　　　　）	☐制限なし　　☐5～10人
☐11～20人　 ☐21人以上
☐その他（　　　　　　）	
指導可能曜日・時間帯
（○をつけてください。複数可）	随時 ・ 月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土 ・ 日　その他（　　　　　　　　　　）
午前　・　午後　　　　　　時　　分　から　　　時　　分　まで	
指導可能な地域
（○をつけてください。）	１　町内全域　　２　（　　　　　）地区　　３　その他（　　　　　　）	
指導料
（✓をつけてください。）	☐要（１回　　　　　　円）　　　　　☐不要
☐要相談…具体的に（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
その他条件等	その他の条件，要望，教材の有無，指導に要する経費・持ち物等についてお書きください。
	
【特記事項】
１　太枠内は記入しないでください。
２　記載の内容については，茨城町生涯学習町民講師設置要綱第7条の規定により公表いたします。