様式第1号(第10条関係)
不在住証明書

住所
氏名

　上記の者について，現在茨城県東茨城郡茨城町保管の住民票，除住民票に記載がないことを証明願います。

　　　年　　　月　　　日

茨城県東茨城郡茨城町長　　　殿

　住所
申請者
　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

上記のとおり相違ないことを証明します。

　　年　　月　　日

茨城県東茨城郡茨城町長　　　　　　　　　　印