様式第18号(第21条関係)
町営住宅返還届
　　茨城町長　宛
年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
電話番号　　(　　)　　　　
　　下記のとおり，町営住宅を退去するので返還いたします。
記
入居住宅	住宅名	町営	住宅
団地	　　棟　　　階　　　号室	
	管理番号　　第　　　号	
移転先住所	〒	
	電話番号　　(　　)　　　	
敷金支払方法
希望する方法の番号を〇で囲む	1　融地払
2　口座振替払
　　　振込先金融機関名(　　　　　　　　　　　　　)
　　　振込先口座番号(　　　　　　　　　　　　　)	
返還理由	　	
退去日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
退去検査日	　　　　　　　年　　　月　　　日午前・午後　　時から	
検査等	確認事項	修繕	家賃	共用費	駐車料	敷金起票	
	確認年月日	　	　	　	　	　	
　注意事項
　　この届は，退去する日の15日前までに提出してください。