様式第５号（第９条関係）
　　年　　月　　日
　　茨城町長　宛
所在地　　　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　　　㊞

茨城町後援等事業実施報告書

　　　年　　月　　日付け　　号により後援等の承認を受けた事業について，茨城町の後援等に係る事務取扱要綱第９条の規定により，次のとおり報告します。

承認の区分	　後　援　・　共　催	
事業の名称	　	
事業主催団体	　	
開催日時	　　　年　　月　　日（　）　　時　　分から
　　　年　　月　　日（　）　　時　　分まで	
開催場所	　	
参加人数	　	
添付資料	　	
事業の成果