様式第１号（第４条関係）
　　年　　月　　日
　　茨城町長　宛

（申請者）所在地　　　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　　　㊞
電話　　　　　　　　　　　　　　　

茨城町後援等承認申請書

　次の事業を実施するにあたり，茨城町の後援等を受けたいので，茨城町の後援等に係る事務取扱要綱第４条の規定により申請します。

申請の区分	　後援　・　共催	
事業の名称		
事業主催団体	　	
事業の趣旨・目的	　	
開催日時	　　　年　　月　　日（　）　　時　　分から
　　年　　月　　日（　）　　時　　分まで	
開催場所	　	
参加予定者数	　	主な対象		
入場料等	　有料（　　　　　円）・無料	
他の後援・共催
（申請中を含む）	後援：
共催：	
事務責任者	住所　〒
氏名　
電話　　　　　　ファクシミリ　　　　　電子メール	
添付書類		
備考