様式第20号(第17条関係)
(表)
浄化槽清掃業業務実績報告書
年　　月　　日
　　茨城町長　　　　宛

報告者　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印
　	(法人にあっては，主たる事務所の所在地並びに名称及び代表者の氏名)	　	

　　　　　　年　　月分の浄化槽の清掃の実績について，茨城町廃棄物の減量及び処理に関する条例施行規則第17条の規定により，次のとおり報告します。
設置場所	浄化槽管理者	処理方式
(単独・合併の別)	規模
(人槽)	清掃実施年月日	
	氏名	住所				
　	　	　	(単独・合併)	　	／	
　	　	　	(単独・合併)	　	／	
　	　	　	(単独・合併)	　	／	
　	　	　	(単独・合併)	　	／	
　	　	　	(単独・合併)	　	／	
　	　	　	(単独・合併)	　	／	
　	　	　	(単独・合併)	　	／	
　	　	　	(単独・合併)	　	／	
　	　	　	(単独・合併)	　	／	
　	　	　	(単独・合併)	　	／	

(裏)
設置場所	浄化槽管理者	処理方式
(単独・合併の別)	規模
(人槽)	清掃実施年月日	
	氏名	住所				
　	　	　	(単独・合併)	　	／	
　	　	　	(単独・合併)	　	／	
　	　	　	(単独・合併)	　	／	
　	　	　	(単独・合併)	　	／	
　	　	　	(単独・合併)	　	／	
　	　	　	(単独・合併)	　	／	
　	　	　	(単独・合併)	　	／	
　	　	　	(単独・合併)	　	／	
　	　	　	(単独・合併)	　	／	
　	　	　	(単独・合併)	　	／	
　	　	　	(単独・合併)	　	／	
　	　	　	(単独・合併)	　	／	
　	　	　	(単独・合併)	　	／	
　	　	　	(単独・合併)	　	／	
　	　	　	(単独・合併)	　	／	
　	　	　	(単独・合併)	　	／	
　	　	　	(単独・合併)	　	／