様式第19号(第17条関係)
一般廃棄物処理業業務実績報告書

年　　月　　日

　　茨城町長　　　　宛

報告者　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印
　	(法人にあっては，主たる事務所の所在地並びに名称及び代表者の氏名)	　	

　　　　　　年　　月分の一般廃棄物の処理の実績について，茨城町廃棄物の減量及び処理に関する条例施行規則第17条の規定により，次のとおり報告します。
廃棄物の種類	　	実働延べ人員	　	
収集運搬実施事業所数	　	稼働延べ車両台数	　	
収集，運搬車両及び船舶の保有台数	種別	積載量	台数	仕様	備考	
	　	　	　	　	　	
廃棄物の種類	収集運搬量	処分量	備考	
		自己施設	組合その他の施設		
					
		焼却	埋立	その他
海洋投入	焼却	埋立	その他
海洋投入