様式第15号(第14条関係)
一般廃棄物処理業
浄化槽清掃業	事業	廃止
廃業
変更	届出書	

年　　月　　日
　　茨城町長　　　　宛

届出者　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印
　	(法人にあっては，主たる事務所の所在地並びに名称及び代表者の氏名)	　	

　　茨城町廃棄物の減量及び処理に関する条例施行規則第14条の規定により，次のとおり
一般廃棄物処理業

浄化槽清掃業	の	廃止
廃業
変更	をしたので届け出ます。	

許可年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
指令番号	　　　　　　第　　　　　　　号	
廃止
廃業
変更	年月日	　　　　　　年　　　月　　　日から	廃止
廃業
変更	
変更内容	事項	変更前	変更後	
	　	　	　	
廃止
廃業
変更	の理由	　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　※　添付書類
　　1　一般廃棄物処理業許可証又は浄化槽清掃業許可証(廃止・廃業の場合)
　　2　一般廃棄物処理業・浄化槽清掃業許可申請書又は添付書類及び図面の変更の場合は，その変更事項を証する書類及び図面