様式第11号(第12条関係)
一般廃棄物処理業事業範囲変更許可申請書

年　　月　　日

　　茨城町長　　　　宛

申請者　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印
　	(法人にあっては，主たる事務所の所在地並びに名称及び代表者の氏名)	　	

　　茨城町廃棄物の減量及び処理に関する条例第16条の規定により，一般廃棄物処理業の事業の範囲の変更の許可を受けたいので，次のとおり申請します。
許可年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
指令番号	　　　　　　第　　　　　　　号	
変更予定年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
変更内容	事項	変更前	変更後	
	　	　	　	
変更理由	　	　	　	
　※　添付書類
　　　一般廃棄物処理業許可証の写し