様式第6号(第10条関係)

誓約書

年　　月　　日

　　茨城町長　　　　宛

申請者　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印
　	(法人にあっては，主たる事務所の所在地並びに名称及び代表者の氏名)	　	

　　一般廃棄物処理業・浄化槽清掃業許可(許可更新)申請者，その役員及び法定代理人は，廃棄物の処理及び清掃に関する法律第7条第5項第4号イからヌまで又は浄化槽法第36条第2号イからヌまでの規定に該当しない者であることを誓約いたします。