様式第5号(第10条関係)
(表)
一般廃棄物処理業
浄化槽清掃業	　許可(許可更新)申請書	

年　　月　　日

　　茨城町長　　　　宛

申請者　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印
　	(法人にあっては，主たる事務所の所在地並びに名称及び代表者の氏名)	　	
電話　　(　　　)　　　

　　茨城町廃棄物の減量及び処理に関する条例第16条の規定により，	一般廃棄物処理業
浄化槽清掃業	
　の許可(許可更新)を受けたいので，関係書類及び図面を添えて申請します。
営業所の所在地	　	
営業所の名称	　	
取扱廃棄物の種類	ごみ，し尿，浄化槽汚泥，その他(　　　)	
収集，運搬，処分等の別	収集，運搬，中間処分，最終処分，浄化槽清掃	
処分地	　	
営業の区域	　	
車両，機材の種類及び数量又は施設の概要	　	
従業員数	　	
収集，運搬及び処分の料金	　	

(裏)

　※　添付書類及び図面

　　1　事業計画書
　　2　住民票の写し(法人にあっては，定款又は寄附行為の写し及び登記事項証明書)
　　3　履歴書(法人にあっては，役員の名簿及び履歴書)
　　4　印鑑登録証明書(法人にあっては，代表者印の印鑑登録証明書)
　　5　納税証明書
　　6　誓約書(様式第6号)
　　7　従業員名簿(様式第7号)
　　8　事業所，車庫等施設の概要図及びその付近の見取図
　　9　自動車検査証の写し並びに車両の前及び横の写真
　　10　環境省関係浄化槽法施行規則(昭和59年厚生省令第17号)第10条第2項に掲げる書類及び同規則第11条第4号に掲げる事項を証する書類(浄化槽清掃業の許可申請の場合に限る。)
　　11　その他町長が必要と認める書類